优势病种-----病证结合治疗慢性肾小球肾炎

　　一、该优势病种建设的背景和意义

慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎），系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。慢性肾炎的病因和病理类型不尽相同，但病变进展至后期，所有不同病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化，至疾病晚期，均可转化为硬化性肾小球肾炎，最终部分甚至发展成肾功能衰竭而需要替代性治疗。目前，慢性肾炎仍是我国终末期肾病的主要原因，已成为严重危害我国人民身心健康的疾病之一。

肾脏病专科发展近十年来十分迅猛，特别是近五年来，国家肾脏病委员会每届年会均围绕“早期诊断，早期干预”为主题，2008年明确提出“提高CKD的预防水平，减少CKD的危害”的主题，从而可看出，早期干预、延缓肾功能恶化的重要性。

　　慢性肾炎的治疗尚无特异性治疗措施，目前的治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，但往往不能阻止肾脏病理恶化的进展。西医对慢性肾炎的治疗主要包括以下几个方面，即积极控制高血压、限制食物中蛋白和磷的摄入量、抗血小板药、糖皮质激素和细胞毒药物、避免加重肾损害因素以及RAS抑制剂的应用等。临床实践证明，上述措施有较大局限性，虽能在一定程度上延缓病理进展速度，但最终部分患者仍将进展至慢性肾衰竭阶段。中医学在治疗肾脏疾病方面历史悠久，积累了丰富经验，特别是近年来，在中国中西医结合学会肾病专业前主任委员叶任高的倡导下，中西医结合治疗肾脏病已为综合性医院认可，中医药治疗能成为肾脏病“鸡尾酒”疗法中的重要组成部分；因其疗效确切，中医药治疗肾脏疾病为大多数慢性肾病患者所认可，可达到进一步延缓或者抑制病理进展，尤其是慢性肾炎中早期的中医药治疗参与率高达80%以上。虽然疗效确切，但目前对于中医药治疗慢性肾炎尚无统一规范方案，各家往往各执见解，给临床治疗带来了不确定性。因此，在肯定既有成绩同时，有必要对慢性肾炎的辩证分型、处方用药、安全评估等方面，作深入探讨，以便进一步提高疗效，从而确立中医药在治疗慢性肾炎中的优势地位。

二、本地区现状和发展趋势

　　慢性肾炎是临床常见的慢性、非传染性疾病之一，国内1397例慢性肾衰竭的资料表明，在引起终末期慢性肾衰竭的各种病因中，慢性肾炎占64.1%居首位。　1982年全国13个省市自治区中188,697人接受尿检普查，泌尿系疾患的检出率是2.25%，而肾小球肾炎患者21.63%，以14~20岁年龄段最高。嘉兴地区尚无慢性肾炎发病率等流行病调查的相关资料。但据我院门诊与住院统计数字，嘉兴地区慢性肾炎发病率与全国乃至亚洲水平相当。

　　在嘉兴市三级以上医院设有肾病科的有四家，即嘉兴一院、嘉兴二院、嘉兴中医院、武警医院，其中一院、二院肾病科床位在30张左右（和风湿免疫科共用一个病区），武警一院床位35张左右，治疗都以西医治疗为主。嘉兴市中医院是目前嘉兴市区唯一设有中西医结合肾病科的三级医院，床位25张，具有高、中、初技术职称医师8人，血液净化专业护士6人，肾病专业护士1人。目前我院肾病科能开展嘉兴市同级医院肾病科常规开展项目，同时在中医药治疗慢性肾脏疾病方面具有领先优势。鉴于慢性肾炎进展慢、治疗周期长的特点，中医药在该病种的治疗上拥有优势，我院立足现代诊疗技术、大力发扬中医药特色治疗，应当加快成为嘉兴地区中西医结合治疗慢性肾炎的核心力量，协同兄弟单位一起努力，力争使嘉兴地区治疗慢性肾炎的整体水平得以提高。

三、开发内容和技术关键

　　慢性肾炎的中西医结合治疗，关键在于诊断准确，西医诊断依赖于肾活检明确病理诊断，中医诊断重在准确辨病辩证，论证施治。西医治疗慢性肾炎必须充分利用现代医学的研究成果，遵循循证医学，制定科学的方案，如合理饮食，血压控制，抗凝、糖皮质激素和/或细胞毒药物以及RAS抑制剂的合理应用等。

　　中医治疗慢性肾炎的优势显而易见，但由于目前缺乏统一的、有客观指标的分型标准，影响了许多宝贵经验和有效方剂的推广，也是目前中医治疗慢性肾炎的疗效不很理想、各地报道差异显著的主要原因。而慢性肾炎之所以成为临床医师较为棘手的一大难题，从中医的角度来观察，关键在于蛋白尿、血尿持续难消。而持续存在着的蛋白尿、血尿，一方面证明患者肾脏损害存在，说明脾肾的固摄功能失职；另一方面，长期不退的蛋白尿，又可作为一个刺激因素，进一步损害肾小球，使得肺脾肾气化功能进一步低下，体内正气愈加虚弱，湿、热、瘀、浊等邪为患更甚。因此，针对慢性肾炎的这一特点，应有组织地验证在临床上确有疗效的复方单方，并在现代医学免疫理论的指导下，加快在中草药中筛选出针对性强、疗效确凿的药物，组成有效方剂，尽快地推广于临床，以提高临床疗效。

　　我们认为在临床上治疗慢性肾炎，应抓住其病机关键，以消除蛋白尿、消除血尿为突破口，考虑到方案的临床可操作性，我们从实际出发，抓住病机，制定如下方案，从而最终提高慢性肾炎的整体疗效。

（一）消除肾性蛋白尿

　　慢性肾炎的发病以正虚和邪实相间多见，中医认为“蛋白尿”形成的直接机制是清气下陷，精气下泄，脾肾气虚；因脾运失司，不能升清，不能统摄，则可使清气下陷。因肾气不足，不能藏精，精气下泄，因此，肾性蛋白尿主要以健脾固肾为主。

自拟“肾炎Ⅰ号”加减：

　　基本方：芡实30g　　 米仁根30g　 　 佩兰10g　　金樱子30g

　　　 　　黄芪30g　　 当归 10g      桃仁12g   杜仲15g 僵蚕 10g

（二）消除肾性血尿

　　肾炎血尿在中医证属腰痛、尿血等范畴，正气不足复感六淫，或因情志失调是其致病关键。病因有外感和内伤两端，正气不足为内在因素，外感所伤为发病的必要条件。急则治其标当祛邪为先。待标急缓解后再针对血尿进行治疗。外感症状消退后，患者多表现为气阴两虚，则重点调补气阴，适当配以凉血活血之品。到后期日久入络伤肾，表现为脾肾亏虚，脉络瘀阻，则以健脾补肾，活血通络为主。

自拟“肾炎Ⅱ号”加减：

　　基本方：小蓟30g　芡草15g　　　生地15g　　地骨皮12g

　　　　　 当归12g　 红花12g　　　藕节12g    墨旱莲12g

在（一）、（二）基本方的基础上临证加减：

四、对病证结合疗法的具体解释

 　　病证结合疗法的概念：病证结合，即辩病辨证相结合，既辨西医之病，又辨中医之证。首先借助现代科学技术、现代医学理论、思维方法对疾病做出明确诊断（如病理诊断），以弥补中医学在诊断、疗效评判标准缺乏统一性的缺点，在此基础上，运用中医的辩证思维，做出分类，确定治则治法，组方遣药，最终达到提高中医的诊断统一性、治疗确定性、疗效可重复性等多重目的。中西医结合治疗慢性肾炎是我们的特色，也是我们的优势所在，具体体现在我们所采用的病证结合疗法。

　　以我院历年资料统计，该病种就诊人次占就诊人次约40％左右，蛋白尿和/或血尿完全缓解率达50％以上。部分缓解率达30％左右，总有效率达80％以上。